一位直肠癌患者能否保住肛门，是否取决于肿瘤距离肛门多远？这个问题的答案，在过去几十年里被不断改写。浙江省医学会肛肠外科分会主任委员、浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科副主任陈文斌主任医师在接受本报专访时，给出了一个清晰的坐标：教科书时代，7厘米以下就要切除肛门；后来这个标准变成5厘米；当下，即便肿瘤距离肛门仅两三厘米，也有机会实现保肛。他自己主刀最极限的一例，肿瘤距离肛缘约2.5厘米。

但陈文斌强调，2.5厘米不是一道可以无限推进的线。技术上的“能保”，和医学上的“该保”，是两件事。在他看来，一台保肛手术是否成功，不能只看肛门有没有留住，还要看患者术后能否过上有质量的生活。而这条判断标准，远比技术本身复杂。

技术极限：保肛边界不断求新，超低位保肛的突破，依托微创外科技术走向成熟。早年开展开放手术时，遇到骨盆狭小的患者，手术操作举步维艰，术区视野受限，手术器械也难以抵达病灶位置。腹腔镜手术和经肛全直肠系膜切除术（taTME）的出现改变了这一点。用陈文斌的话说，今天的技术条件下，再往下分离直肠，已经没有绝对的解剖极限。

技术进步直接反映在临床数据上：他一年主刀约400例肠癌手术，真正需要切除肛门做永久造口的，全年不到10例。

有一个病例令他印象深刻：这名患者的直肠癌病灶位置极低，肿瘤距离肛缘仅两三厘米，辗转多家医院，得到的诊疗意见高度统一——必须切除肛门，做永久造口。后来患者慕名找到陈文斌团队，经过全面、细致的多维度评估，团队判断可以尝试开展保肛手术。最终手术顺利完成，肛门得以保留。后续复查时，患者感慨道：还好来到这里，保住了肛门，现在生活状态很不错。

不过，保肛成功不代表立刻恢复如常。这名患者术后初期每日排便2~4次，排便不适带来不小的心理负担，但经过一两年的恢复适应，排便情况逐步平稳，日常生活回归舒适状态。

这个病例也折射出现实困境：不同医疗机构之间，超低位保肛的诊疗水平差距显著。部分临床经验不足的医师，面对肿瘤距肛门5厘米的病例，也难以完成保肛，盆腔深部的组织分离本身就属于高难度操作；而经验丰富的外科医生，可以挑战位置更低的病灶。保肛手术中，盆腔深部分离、肿瘤下切缘精准判定、吻合口血液供应评估，每一步都高度依赖外科医生的临床积累。对患者和家属来说，就医选择的核心，并不单纯看医院是否配备先进设备，更在于能否找到熟练掌握这类复杂手术路径的医师。

即便技术能力不断提升，陈文斌并不认同盲目追求更高的保肛率。他反复提醒：保肛手术的终点，不是手术台上的顺利完成，而是患者术后实实在在的生活质量。

功能极限：保住肛门不等于能用好肛门

单纯从技术层面，即便肿瘤距离肛门2厘米也可以实施保肛，但临床决策需要权衡诸多现实问题。直肠癌保肛术后，多数患者要经历艰难的功能适应期，60%～90%的患者会出现不同程度的肠道功能障碍。

曾有患者向陈文斌倾诉，夜里一小时就要起身排便一次，肛周皮肤反复破溃，一天排便十余次甚至二十次，身心备受折磨。这就是低位前切除综合征，短期功能损伤几乎不可避免。术后最初数月，排便次数多、便意急迫、夜间漏便十分常见。部分患者因此畏惧外出、回避社交，内心滋生焦虑，甚至萌生后悔手术的想法。

但绝大多数患者的排便功能，会在术后一年左右出现明显改善，术后一到两年逐步趋于稳定。即便每日仍有两到四次排便，频次高于普通人，但对正常生活的干扰已经大幅降低。不少患者还可以借助药物调理、饮食调整、盆底康复训练，进一步改善排便症状。

需要格外警惕的是老年群体。老年人括约肌多存在生理性退化，术前控便能力已处在临界。切除病灶后，本就有限的肛门功能储备被耗尽。“手术台上保住肛门，但患者没有可用的控便能力。”面对这类病人就要审慎思考：强行保留肛门，对患者究竟有没有实际意义。

这是判断不宜保肛的第一层标准：关键不是肿瘤位置过低，而是患者自身肛门功能，能否支撑一个有实际效用的肛门。在陈文斌看来，保肛手术的知情同意，不能只谈“能不能保住”，还必须谈“保住之后会经历什么”。

伦理极限：跳出距离的判断误区，结合临床经验，陈文斌认为有三类患者即便肿瘤位置满足保肛条件，他也不建议硬保。

第一类，肿瘤恶性程度较高。低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌呈浸润性生长，局部复发风险偏高，不可盲目保肛。

第二类，肿瘤体积过大。肿瘤侵犯肠壁超过1/3甚至1/2周径，哪怕距离肛门还有3厘米，保肛后复发风险也会明显升高。

第三类，肿瘤已经侵犯肛提肌复合体。肛提肌复合体是管控排便收缩的横纹肌，一旦肿瘤与之边界模糊、存在侵犯，强行保肛极易切缘阳性，埋下复发隐患。

陈文斌表示，超低位保肛术中，下切缘必须做快速冰冻病理检查确认安全。低位直肠癌常规下切缘标准是1~2厘米，当切缘1cm或肉眼无法确定时，术中冰冻评估切缘是必不可少的步骤。

外科技术可以不断拓展下限，但医学决策必须懂得适时止步，这就是保肛的完整“极限”内涵。

超越极限：从保肛走向保器官，如果说外科手术的进步，把保肛的技术极限从7厘米推至2.5厘米；免疫治疗的兴起，则给部分患者绕开保肛难题开辟出新路径。陈文斌介绍，过去临床讲究“保功能”，如今“保器官”成为前沿方向——部分患者甚至可以不必开刀。

大约4.6%~5%的直肠癌患者属于dMMR/MSI-H亚型，对免疫治疗高度敏感。国外一项研究中，12例该亚型中低位直肠癌患者，仅使用免疫检查点抑制剂，肿瘤全部达到临床完全缓解。国内临床文献也显示，该亚型患者超八成可达肿瘤完全缓解。尤其针对病灶距离肛缘仅1厘米多、原本几乎无法保肛、需要切除肛周组织的患者，如果属于该亚型，通过免疫治疗有望直接保留器官，规避破坏性手术。

占绝大多数的pMMR患者，对单药免疫并不敏感。但中国学者发现，放疗可以将“冷肿瘤”变成“热肿瘤”，联合抗血管生成药物和免疫治疗，在部分临床探索中，肿瘤完全缓解率可由常规放化疗的17%~20%提升至40%上下，个别研究最高可达57%。这意味着一部分原本丧失保肛机会的患者，可以依靠免疫联合治疗促使肿瘤消退，采用“等待观察”策略，不开刀保住器官。

当然免疫治疗同样存在风险：免疫相关三四级不良反应发生率约4%；若与放化疗联合，总体三四级不良反应发生率约20%。其中包括免疫性肝炎、肾炎、肺炎、甲状腺功能减退，也存在极少数免疫治疗相关致死个案，确切发生率尚待更多研究验证。目前尚无充分证据证明，肿瘤消失后不做手术的总生存优于直接手术。选择“等待观察”，对患者依从性要求极高：每三个月必须复查，一旦肿瘤再生，要立刻开展挽救性手术。挽救手术生存结局虽接近直接手术，但远处转移风险会有所升高。不能坚持定期随访的患者，不适合该方案。

陈文斌给出审慎而开放的总结：外科手术依旧是当前直肠癌治疗最确切、应用最广泛的主流手段，但免疫治疗已经打开全新的治疗窗口。谈及未来，他这样展望：或许再过若干年，部分肠癌患者不必承受开刀之苦，仅依靠药物治疗就能控制疾病。